Perawatan endoskopik tumor submucosal saka saluran pencernaan: 3 poin utama sing diringkes ing siji artikel

Tumor submucosal (SMT) saka saluran pencernaan yaiku lesi sing munggah pangkat sing asale saka mukosa muskularis, submukosa, utawa muskularis propria, lan bisa uga lesi ekstraluminal.Kanthi pangembangan teknologi medis, pilihan perawatan bedah tradisional wis mboko sithik mlebu ing jaman perawatan invasif minimal, kayata loperasi aparoskopik lan operasi robotik.Nanging, ing praktik klinis, bisa ditemokake yen "bedah" ora cocok kanggo kabeh pasien.Ing taun-taun pungkasan, regane perawatan endoskopik wis mboko sithik.Versi paling anyar saka konsensus pakar Cina babagan diagnosis endoskopik lan perawatan SMT wis dirilis.Artikel iki bakal sinau sedhela kawruh sing relevan.

1. Karakter epidemi SMTristik

(1) Insiden SMT ora rata ing macem-macem bagean saluran pencernaan, lan weteng minangka situs sing paling umum kanggo SMT.

Insiden various bagean saka ngambakake pencernaan ora rata, karo ngambakake pencernaan ndhuwur kang luwih umum.Saka jumlah kasebut, 2/3 dumadi ing weteng, banjur esophagus, duodenum, lan usus besar.

(2) Histopatologil jinis SMT kompleks, nanging umume SMT minangka lesi jinak, lan mung sawetara sing ganas.

A.SMT kalebu nolesi n-neoplastik kayata jaringan pankreas ektopik lan lesi neoplastik.

B. Ing antarane lesi neoplastiks, leiomioma gastrointestinal, lipoma, Brucella adenoma, tumor sel granulosa, schwannomas, lan tumor glomus biasane entheng, lan kurang saka 15% bisa katon minangka jaringan Sinau ala.

C. Stroma gastrointestinalTumor l (GIST) lan tumor neuroendokrin (NET) ing SMT minangka tumor kanthi potensial ganas tartamtu, nanging iki gumantung saka ukuran, lokasi lan jinis.

D.Panggonan SMT gegandhenganKlasifikasi patologis: a.Leiomyomas minangka jinis patologis umum SMT ing esophagus, nyathet 60% nganti 80% saka SMT esophageal, lan luwih kerep dumadi ing segmen tengah lan ngisor esophagus;b. Jinis patologis lambung SMT relatif kompleks, kanthi GIST, leiomyoma lan pankreas ektopik sing paling umum.Antarane SMT lambung, GIST paling umum ditemokake ing fundus lan awak weteng, leiomioma biasane ana ing jantung lan bagian ndhuwur awak, lan pankreas ektopik lan pankreas ektopik sing paling umum.Lipomas luwih umum ing antrum padharan;c.Lipomas lan cysts luwih umum ing bagean mudhun lan bulbous saka duodenum;d.Ing SMT saka saluran gastrointestinal ngisor, lipoma luwih dominan ing usus besar, dene NETs luwih dominan ing rektum.

(3) Gunakake CT lan MRI kanggo ngevaluasi, nambani, lan ngevaluasi tumor.Kanggo SMT sing dicurigai duweni potensi ganas utawa duwe tumor gedhe (longdiameteripun> 2 cm), CT lan MRI dianjurake.

Cara pencitraan liyane, kalebu CT lan MRI, uga penting banget kanggo diagnosa SMT.Dheweke bisa langsung nampilake lokasi tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, wujud, anané utawa ora ana lobulasi, kapadhetan, homogeneitas, tingkat paningkatan, lan kontur wates, lan liya-liyane, lan bisa nemokake apa lan tingkat kandel.ening saka tembok gastrointestinal.Luwih penting, pemeriksaan imaging iki bisa ndeteksi apa ana invasi struktur jejer lesi lan apa ana metastasis ing peritoneum lingkungan, kelenjar getah bening lan organ liyane.Iki minangka cara utama kanggo penilaian klinis, perawatan lan penilaian prognosis tumor.

(4) Sampling jaringan ora recommended kanggo SMT jinak sing bisa didiagnosis kanthi endoskopi konvensional sing digabung karo EUS, kayata lipoma, kista, lan pankreas ektopik.

Kanggo lesi sing dicurigai ganas utawa nalika endoskopi konvensional sing digabung karo EUS ora bisa netepake lesi jinak utawa ganas, aspirasi/biopsi jarum halus sing dipandu EUS bisa digunakake (ultrasonografi endoskopik sing dipandu nggoleki n.aspirasi/biopsi eedle, EUS-FNA/FNB), biopsi insisi mukosa (biopsi dibantu mucosalincision, MIAB), lsp. nindakake sampling biopsi kanggo evaluasi patologis preoperatif.Amarga watesan EUS-FNA lan efek sabanjure ing reseksi endoskopik, kanggo wong sing layak kanggo operasi endoskopik, kanthi tujuan kanggo mesthekake yen tumor bisa rampung direseksi, unit kanthi teknologi perawatan endoskopik sing diwasa bisa diobati kanthi pengalaman. Endoscopist nindakake reseksi endoskopik langsung tanpa entuk diagnosis patologis preoperatif.

Sembarang cara kanggo njupuk spesimen patologis sadurunge operasi invasif lan bakal ngrusak mukosa utawa nyebabake adhesi menyang jaringan submucosal, saéngga nambah kesulitan operasi lan bisa uga nambah risiko pendarahan, perfom.ransum, lan penyebaran tumor.Mulane, biopsi preoperatif ora perlu.Perlu, utamane kanggo SMT sing bisa didiagnosis kanthi endoskopi konvensional sing digabung karo EUS, kayata lipoma, kista, lan pankreas ektopik, ora ana sampling jaringan sing dibutuhake.

2. SMT endoskopik perawatannt

(1) Prinsip perawatan

Lesi sing ora duwe metastasis kelenjar getah bening utawa risiko metastasis kelenjar getah bening sing sithik, bisa direseksi kanthi nggunakake teknik endoskopik, lan duwe risiko residual sing sithik lan kambuh sing cocog kanggo reseksi endoskopik yen perawatan perlu.Penghapusan lengkap tumor nyuda sisa tumor lan risiko kambuh.IngPrinsip perawatan bebas tumor kudu ditindakake sajrone reseksi endoskopik, lan integritas kapsul tumor kudu dipastikan sajrone reseksi.

(2) Indikasi

i. Tumor kanthi potensial ganas sing dicurigai kanthi pemeriksaan preoperatif utawa dikonfirmasi kanthi patologi biopsi, utamane sing diduga GIST kanthi penilaian preoperatif saka dawa tumor ≤2cm lan risiko kambuh lan metastasis sing kurang, lan kanthi kemungkinan reseksi lengkap, bisa dipotong kanthi endoskopi;kanggo tumor kanthi diameter dawa Kanggo sing dicurigai GIST beresiko rendah> 2cm, yen kelenjar getah bening utawa metastasis adoh ora kalebu saka evaluasi preoperatif, ing premis kanggo mesthekake yen tumor bisa rampung direseksi, operasi endoskopi bisa ditindakake dening endoskopi sing berpengalaman ing unit karo teknologi perawatan endoskopik diwasa.reseksi.

ii.Gejala (contone, getihen, obstruksi) SMT.

iii.Pasien sing tumor dicurigai ora entheng kanthi pemeriksaan preoperatif utawa dikonfirmasi kanthi patologi, nanging ora bisa diterusake kanthi rutin utawa tumore nggedhekake sajrone wektu sing cendhak sajrone periode follow-up lan duwe kepinginan sing kuat.e kanggo perawatan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

i.Ngenali lesi sing duwe akuTastasized menyang kelenjar getah bening utawa situs sing adoh.

ii.Kanggo sawetara SMT kanthi bening beningnodeutawa metastasis adoh, biopsi akeh dibutuhake kanggo njupuk patologi, sing bisa dianggep minangka kontraindikasi relatif.

iii.Sawise preoperatif rincievaluasi, ditemtokake yen kondisi umum kurang lan operasi endoskopik ora bisa ditindakake.

Lesi jinak kayata lipoma lan pankreas ektopik umume ora nyebabake gejala kayata nyeri, getihen, lan alangan.Nalika SMT diwujudake minangka erosi, ulkus, utawa mundhak kanthi cepet ing wektu sing cendhak, kemungkinan dadi lesi ganas mundhak.

(4) Pilihan metode reseksid

Reseksi snare endoskopik: KanggoSMT sing relatif dangkal, metu menyang rongga kaya sing ditemtokake dening pemeriksaan EUS lan CT preoperatif, lan bisa rampung direseksi ing siji wektu kanthi snare, resection snare endoskopik bisa digunakake.

Panaliten domestik lan manca wis dikonfirmasi manawa aman lan efektif ing SMT superfisial <2cm, kanthi risiko pendarahan 4% nganti 13% lan perforasi.resiko saka 2% kanggo 70%.

Penggalian submukosa endoskopik, ESE : Kanggo SMT kanthi diameter dawa ≥2 cm utawa yen pemeriksaan pencitraan preoperatif kayata EUS lan CT konfirmasi thing tumor protrudes menyang growong, ESE layak kanggo reseksi lengan endoskopik SMT kritis.

ESE nderek pakulinan technical sakadissection submucosal endoskopik (ESD) lan reseksi mukosa endoskopik, lan kanthi rutin nggunakake irisan "flip-top" bunder ing sekitar tumor kanggo mbusak mukosa sing nutupi SMT lan mbukak tumor kanthi lengkap., kanggo nggayuh tujuan kanggo njaga integritas tumor, ningkatake radikalisme operasi, lan nyuda komplikasi intraoperatif.Kanggo tumor ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap 100% bisa digayuh.

Submucosal Tunneling Endoskopi Resection, STER : Kanggo SMT sing asalé saka muscularis propria ing esophagus, hilum, lengkungan cilik awak lambung, antrum lambung lan rektum, sing gampang kanggo nggawe trowongan, lan diameter transversal ≤ 3,5 cm, STER bisa dadi pilihan. cara perawatan.

STER minangka teknologi anyar sing dikembangake adhedhasar sphincterotomy esophageal endoskopik oral (POEM) lan minangka tambahan saka teknologi ESD.nologi.Tingkat reseksi en bloc STER kanggo perawatan SMT tekan 84,9% nganti 97,59%.

Endoskopi Full-ketebalan Resection, EFTR : Bisa digunakake kanggo SMT sing angel nggawe trowongan utawa ing ngendi diameter melintang tumor maksimal ≥3,5 cm lan ora cocok kanggo STER.Yen tumor protrudes ing membran ungu utawa tuwuh ing njaba bagean rongga, lan tumor ditemokake kanthi kenceng ing lapisan serosa sajrone operasi lan ora bisa dipisahake, bisa digunakake.EFTR nindakake perawatan endoskopik.

Suturing sing tepat saka perforasisitus sawise EFTR minangka kunci sukses EFTR.Supaya bisa ngevaluasi kanthi akurat risiko kambuh tumor lan nyuda risiko panyebaran tumor, ora dianjurake kanggo motong lan mbusak spesimen tumor sing direseksi sajrone EFTR.Yen perlu mbusak tumor ing potongan-potongan, perforasi kasebut kudu didandani dhisik kanggo nyuda resiko nyebar lan nyebarake tumor.Sawetara metode jahitan kalebu: jahitan klip logam, jahitan suction-klip, teknik jahitan patch omental, metode "jahitan tas dompet" saka tali nilon sing digabungake karo klip logam, sistem penutupan klip logam rake (liwat klip lingkup, OTSC) Jahitan OverStitch lan liya-liyane. teknologi anyar kanggo ndandani ciloko gastrointestinal lan nangani getihen, etc.

(5) Komplikasi pasca operasi

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan sing nyebabake hemoglobin pasien mudhun luwih saka 20 g/L.
Kanggo nyegah pendarahan intraoperatif gedhe,injeksi submucosal sing cukup kudu ditindakake sajrone operasi kanggo mbukak pembuluh getih sing luwih gedhe lan nggampangake electrocoagulation kanggo mungkasi getihen.Pendarahan intraoperatif bisa diobati kanthi macem-macem piso irisan, forceps hemostatik utawa klip logam, lan hemostasis nyegah pembuluh getih sing katon nalika proses diseksi.

Pendarahan pasca operasi: Perdarahan pasca operasi diwujudake minangka muntah getih, melena, utawa getih ing bangkekan.Ing kasus sing abot, kejutan hemorrhagic bisa kedadeyan.Biasane kedadeyan sajrone 1 minggu sawise operasi, nanging bisa uga kedadeyan 2 nganti 4 minggu sawise operasi.

Pendarahan pasca operasi asring ana hubungane karofaktor kayata kontrol tekanan getih postoperatif sing kurang apik lan korosi pembuluh getih residual dening asam lambung.Kajaba iku, pendarahan pasca operasi uga ana hubungane karo lokasi penyakit, lan luwih umum ing antrum lambung lan rektum sing kurang.

Perforasi sing ditundha: Biasane diwujudake minangka distensi abdomen, nyeri abdomen sing saya tambah, tanda-tanda peritonitis, demam, lan pemeriksaan pencitraan nuduhake akumulasi gas utawa akumulasi gas sing saya tambah dibandhingake sadurunge.

Umume ana hubungane karo faktor kayata jahitan tatu sing ora apik, elektrokoagulasi sing berlebihan, tangi banget kanggo pindhah, mangan banget, kontrol gula getih sing ora apik, lan erosi tatu dening asam lambung.a.Yen tatu gedhe utawa jero utawa tatu kasebut fisowah-owahan manawa, wektu istirahat lan pasa kudu ditambah kanthi tepat lan dekompresi gastrointestinal kudu ditindakake sawise operasi (pasien sawise operasi saluran gastrointestinal ngisor kudu saluran saluran dubur);b.Pasien diabetes kudu ngontrol gula getih kanthi ketat;sing duwe perforasi cilik lan infèksi thoracic lan weteng entheng kudu diwenehi perawatan kayata pasa, anti-infèksi, lan dipatèni asam;c.Kanggo sing duwe efusi, saluran dodo sing ditutup lan tusukan weteng bisa ditindakake Tabung kudu diselehake kanggo njaga saluran sing lancar;d.Yen infeksi ora bisa dilokalisasi sawise perawatan konservatif utawa digabungake karo infeksi thoracoabdominal sing abot, laparoskopi bedah kudu ditindakake sanalika bisa, lan ndandani perforasi lan saluran weteng kudu ditindakake.

Komplikasi sing gegandhengan karo gas: Kalebu subkutanemfisema neous, pneumomediastinum, pneumothorax lan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (dituduhake minangka emfisema ing pasuryan, gulu, tembok dada, lan skrotum) lan pneumofisema mediastinal (s).welling saka epiglottis bisa ditemokaké sak gastroscopy) biasane ora mbutuhake perawatan khusus, lan emfisema umume bakal mutusaké kanggo dhewe.

Pneumotoraks abot dnalika operasi [tekanan saluran napas ngluwihi 20 mmHg sajrone operasi

(1mmHg = 0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi dening sinar X dada bedside darurat], operasi bisa asring diterusake sawise dra dada tertutupora ana.

Kanggo pasien kanthi pneumoperitoneum sing jelas sajrone operasi, gunakake jarum pneumoperitoneum kanggo tusukan titik McFarland.ing weteng ngisor tengen kanggo deflate udhara, lan ninggalake jarum sundhukan ing Panggonan nganti pungkasan operasi, lan banjur copot sawise konfirmasi sing ora gas ketok wis kosong.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan sing disebabake operasi endoskopik mili menyang dada utawa rongga weteng liwat bocor.
Fistula mediastinum esofagus lan fistula esofagothoracic sing umum.Sawise fistula ana, nindakake drainase dada tertutup kanggo njagaing saluran sing lancar lan nyedhiyakake dhukungan nutrisi sing cukup.Yen perlu, klip logam lan macem-macem piranti nutup bisa digunakake, utawa tutup lengkap bisa didaur ulang.Stent lan cara liyane digunakake kanggo mblokirfistula.Kasus sing abot mbutuhake intervensi bedah sing cepet.

3. Manajemen pasca operasi (fngangkat)

(1) Lesi jinak:Patologi suggests sing lesi entheng kayata lipoma lan leiomyoma ora mbutuhake reguler tindakake-munggah.

(2) SMT tanpa malignpotensial semut:Contone, rectal NETs 2cm, lan GIST medium- lan risiko dhuwur, pementasan lengkap kudu dileksanakake lan perawatan tambahan (surgery, chemoradiotherapy, therapy diangkah) kudu banget dianggep.nambani).Perumusan rencana kasebut kudu adhedhasar konsultasi multidisiplin lan kanthi basis individu.

(3) SMT potensial ganas rendah:Contone, GIST beresiko rendah kudu dievaluasi dening EUS utawa pencitraan saben 6 nganti 12 sasi sawise perawatan, banjur diobati miturut instruksi klinis.

(4) SMT kanthi potensial ganas medium lan dhuwur:Yen patologi pasca operasi ngonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal kanthi dawa> 2cm, lan GIST risiko menengah lan dhuwur, pementasan lengkap kudu ditindakake lan perawatan tambahan (bedah, kemoradioterapi, terapi sing ditarget) kudu dianggep banget.nambani).Perumusan rencana kudu adhedhasar[babagan kita 0118.docx]konsultasi multidisiplin lan kanthi basis individu.