Perawatan endoskopik tumor submukosa saluran pencernaan: 3 poin utama sing dirangkum ing siji artikel

Tumor submukosa (SMT) ing saluran gastrointestinal yaiku lesi sing dhuwur sing asale saka mukosa muskularis, submukosa, utawa muskularis propria, lan uga bisa dadi lesi ekstraluminal. Kanthi perkembangan teknologi medis, pilihan perawatan bedhah tradisional mboko sithik mlebu era perawatan minimal invasif, kayata lBedah aparoskopik lan bedah robot. Nanging, ing praktik klinis, bisa ditemokake yen "bedah" ora cocog kanggo kabeh pasien. Ing taun-taun pungkasan, ajine perawatan endoskopik saya tambah akeh perhatian. Versi paling anyar saka konsensus pakar Tiongkok babagan diagnosis lan perawatan endoskopik SMT wis dirilis. Artikel iki bakal sinau kanthi ringkes babagan kawruh sing relevan.

1. Karakter epidemi SMTristika

(1) Insidensi SMT ora rata ing macem-macem bagean saluran pencernaan, lan weteng minangka situs sing paling umum kanggo SMT.

Insidensi saka macem-macemBagean saluran pencernaan ora rata, kanthi saluran pencernaan ndhuwur luwih umum. Saka jumlah kasebut, 2/3 ana ing weteng, banjur esofagus, duodenum, lan usus besar.

(2) HistopatologiJinis-jinis SMT iku kompleks, nanging umume SMT iku lesi jinak, lan mung sawetara sing ganas.

A.SMT ora kalebulesi n-neoplastik kayata jaringan pankreas ektopik lan lesi neoplastik.

B. Antarane lesi neoplastiks, leiomioma gastrointestinal, lipoma, Brucella adenoma, tumor sel granulosa, schwannoma, lan tumor glomus umume jinak, lan kurang saka 15% bisa katon minangka jaringan sing ala.

C. Stroma gastrointestinalTumor l (GIST) lan tumor neuroendokrin (NET) ing SMT minangka tumor kanthi potensi ganas tartamtu, nanging iki gumantung saka ukuran, lokasi, lan jinise.

D. Lokasi SMT ana gandheng cenengekanggo klasifikasi patologis: a. Leiomioma minangka jinis SMT patologis umum ing esofagus, nyumbang 60% nganti 80% saka SMT esofagus, lan luwih cenderung kedadeyan ing segmen tengah lan ngisor esofagus; b. Jinis patologis SMT lambung relatif kompleks, kanthi GIST, leiomiomama lan pankreas ektopik minangka sing paling umum. Ing antarane SMT lambung, GIST paling umum ditemokake ing fundus lan awak lambung, leiomyoma biasane dumunung ing kardia lan bagean ndhuwur awak, lan pankreas ektopik lan pankreas ektopik paling umum. Lipoma luwih umum ing antrum lambung; c. Lipoma lan kista luwih umum ing bagean mudhun lan bulbous saka duodenum; d. Ing SMT saluran gastrointestinal ngisor, lipoma dominan ing usus besar, dene NET dominan ing rektum.

(3) Gunakake CT lan MRI kanggo menehi nilai, nambani, lan ngevaluasi tumor. Kanggo SMT sing dicurigai duweni potensi ganas utawa duwe tumor gedhe (dawadiameter > 2 cm), CT lan MRI dianjurake.

Cara pencitraan liyané, kalebu CT lan MRI, uga penting banget kanggo diagnosis SMT. Cara iki bisa langsung nampilake lokasi kedadeyan tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, anané utawa ora anané lobulasi, kapadhetan, homogenitas, tingkat peningkatan, lan kontur wates, lan liya-liyané, lan bisa nemokake apa lan tingkat kekandelanPembedahan dinding gastrointestinal. Sing luwih penting, pemeriksaan pencitraan iki bisa ndeteksi apa ana invasi struktur lesi sing cedhak lan apa ana metastasis ing peritoneum sekitar, kelenjar getah bening, lan organ liyane. Iki minangka metode utama kanggo penilaian klinis, perawatan, lan penilaian prognosis tumor.

(4) Sampling jaringan ora direkrutDisaranake kanggo SMT jinak sing bisa didiagnosis nganggo endoskopi konvensional sing digabungake karo EUS, kayata lipoma, kista, lan pankreas ektopik.

Kanggo lesi sing dicurigai ganas utawa nalika endoskopi konvensional sing digabungake karo EUS ora bisa netepake lesi jinak utawa ganas, aspirasi/biopsi jarum alus sing dipandu EUS bisa digunakake (ultrasonografi endoskopik sing dipandu fine n).aspirasi/biopsi eedle, EUS-FNA/FNB), biopsi sayatan mukosa (biopsi sing dibantu mukosalinisi, MIAB), lan liya-liyane. nindakake sampling biopsi kanggo evaluasi patologis praoperasi. Amarga watesan EUS-FNA lan dampak sabanjure ing reseksi endoskopik, kanggo wong-wong sing layak kanggo operasi endoskopik, kanthi premis kanggo mesthekake yen tumor bisa direseksi kanthi lengkap, unit kanthi teknologi perawatan endoskopik sing diwasa bisa diobati dening ahli endoskopik sing berpengalaman nindakake reseksi endoskopik langsung tanpa entuk diagnosis patologis praoperasi.

Sembarang cara kanggo njupuk spesimen patologis sadurunge operasi iku invasif lan bakal ngrusak mukosa utawa nyebabake adhesi menyang jaringan submukosa, saengga nambah kesulitan operasi lan bisa uga nambah risiko pendarahan, perforansum, lan panyebaran tumor. Mulane, biopsi praoperasi ora mesthi dibutuhake. Perlu, utamane kanggo SMT sing bisa didiagnosis kanthi endoskopi konvensional sing digabungake karo EUS, kayata lipoma, kista, lan pankreas ektopik, ora perlu sampling jaringan.

2. Perawatan endoskopik SMTnt

(1) Prinsip perawatan

Lesi sing ora duwe metastasis kelenjar getah bening utawa risiko metastasis kelenjar getah bening sing sithik banget, bisa direseksi kanthi lengkap nggunakake teknik endoskopik, lan duwe risiko residual lan rekurensi sing sithik cocok kanggo reseksi endoskopik yen perawatan dibutuhake. Pengangkatan tumor kanthi lengkap nyuda tumor residual lan risiko rekurensi.Prinsip perawatan bebas tumor kudu ditindakake sajrone reseksi endoskopik, lan integritas kapsul tumor kudu dipastikake sajrone reseksi.

(2) Indikasi

i. Tumor kanthi potensi ganas sing dicurigai dening pemeriksaan praoperasi utawa dikonfirmasi dening patologi biopsi, utamane sing dicurigai GIST kanthi penilaian praoperasi babagan dawa tumor ≤2cm lan risiko kambuh lan metastasis sing sithik, lan kanthi kemungkinan reseksi lengkap, bisa direseksi kanthi endoskopik; kanggo tumor kanthi diameter dawa Kanggo GIST risiko rendah sing dicurigai >2cm, yen kelenjar getah bening utawa metastasis sing adoh wis diilangi saka evaluasi praoperasi, kanthi premis kanggo mesthekake yen tumor bisa direseksi kanthi lengkap, operasi endoskopik bisa ditindakake dening endoskopis sing berpengalaman ing unit kanthi teknologi perawatan endoskopik sing wis diwasa. reseksi.

ii. Gejala (kayata, getihen, obstruksi) SMT.

iii. Pasien sing tumore dicurigai jinak liwat pemeriksaan praoperasi utawa dikonfirmasi dening patologi, nanging ora bisa ditindaklanjuti kanthi rutin utawa tumore saya gedhe sajrone wektu sing cendhak sajrone periode tindak lanjut lan sing duwe kepinginan sing kuwat kanggoe kanggo perawatan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

i. Identifikasi lesi sing nduweni akudirasakake menyang kelenjar getah bening utawa situs sing adoh.

ii. Kanggo sawetara SMT kanthi getah bening sing beningnodeutawa metastasis sing adoh, biopsi massal dibutuhake kanggo entuk patologi, sing bisa dianggep minangka kontraindikasi relatif.

iii. Sawise praoperasi sing rinciSawise evaluasi, ditemtokake manawa kondisi umum ora apik lan operasi endoskopik ora bisa ditindakake.

Lesi jinak kaya ta lipoma lan pankreas ektopik umume ora nyebabake gejala kaya ta nyeri, getihen, lan obstruksi. Nalika SMT katon minangka erosi, ulkus, utawa tambah cepet sajrone wektu sing cendhak, kemungkinan dadi lesi ganas mundhak.

(4) Pilihan metode reseksid

Reseksi snare endoskopik: KanggoSMT sing relatif superfisial, nonjol menyang rongga kaya sing ditemtokake dening pemeriksaan EUS lan CT praoperasi, lan bisa direseksi kanthi lengkap bebarengan nganggo snare, reseksi snare endoskopik bisa digunakake.

Panliten domestik lan manca negara wis ngonfirmasi manawa aman lan efektif ing SMT superfisial <2cm, kanthi risiko pendarahan 4% nganti 13% lan perforasi.risiko 2% nganti 70%.

Ekskavasi submukosa endoskopik, ESE: Kanggo SMT kanthi diameter dawa ≥2 cm utawa yen pemeriksaan pencitraan praoperasi kayata EUS lan CT ngonfirmasinalika tumor nonjol menyang rongga, ESE bisa ditindakake kanggo reseksi selongsong endoskopik saka SMT kritis.

ESE ngetutake kebiasaan teknis sakaDiseksi submukosa endoskopik (ESD) lan reseksi mukosa endoskopik, lan rutin nggunakake sayatan "flip-top" bunder ing sekitar tumor kanggo mbusak mukosa sing nutupi SMT lan mbukak tumor kanthi lengkap. , kanggo nggayuh tujuan njaga integritas tumor, ningkatake radikalitas operasi, lan nyuda komplikasi intraoperatif. Kanggo tumor ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap 100% bisa digayuh.

Reseksi Endoskopi Tunneling Submukosaion, STER: Kanggo SMT sing asale saka muscularis propria ing esofagus, hilum, kelengkungan cilik awak lambung, antrum lambung lan rektum, sing gampang digawe trowongan, lan diameter transversal ≤ 3,5 cm, STER bisa dadi metode perawatan sing luwih disenengi.

STER minangka teknologi anyar sing dikembangake adhedhasar sfingterotomi esofagus endoskopik peroral (POEM) lan minangka perpanjangan saka teknologi ESD.nologi. Tingkat reseksi en bloc STER kanggo perawatan SMT tekan 84,9% nganti 97,59%.

Reseksi Ketebalan Penuh Endoskopiion, EFTR: Iki bisa digunakake kanggo SMT ing ngendi angel nggawe trowongan utawa ing ngendi diameter transversal maksimum tumor yaiku ≥3,5 cm lan ora cocog kanggo STER. Yen tumor nonjol ing sangisore membran ungu utawa tuwuh ing njaba bagean rongga, lan tumor ditemokake nempel rapet ing lapisan serosa sajrone operasi lan ora bisa dipisahake, bisa digunakake. EFTR nindakake perawatan endoskopik.

Jahitan perforasi sing benerSitus sawise EFTR minangka kunci sukses EFTR. Kanggo neliti risiko kambuh tumor kanthi akurat lan nyuda risiko panyebaran tumor, ora disaranake kanggo ngethok lan mbusak spesimen tumor sing direseksi sajrone EFTR. Yen perlu mbusak tumor dadi potongan-potongan, perforasi kasebut kudu didandani dhisik kanggo nyuda risiko panyebaran lan panyebaran tumor. Sawetara metode penjahitan kalebu: jahitan klip logam, jahitan klip suction, teknik jahitan patch omental, metode "jahit tas dompet" tali nilon sing digabungake karo klip logam, sistem penutupan klip logam rake (klip liwat ruang lingkup, OTSC) jahitan OverStitch lan teknologi anyar liyane kanggo ndandani ciloko gastrointestinal lan ngatasi pendarahan, lan liya-liyane.

(5) Komplikasi pascaoperasi

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan sing nyebabake hemoglobin pasien mudhun luwih saka 20 g/L.
Kanggo nyegah pendarahan intraoperatif sing akeh banget,Injeksi submukosa sing cukup kudu ditindakake sajrone operasi kanggo mbukak pembuluh getih sing luwih gedhe lan nggampangake elektrokoagulasi kanggo mungkasi getihen. Pendarahan intraoperatif bisa diobati nganggo macem-macem piso sayatan, forsep hemostatik utawa klip logam, lan hemostasis pencegahan pembuluh getih sing kapapar sing ditemokake sajrone proses diseksi.

Pendarahan pasca operasi: Pendarahan pasca operasi katon kaya muntah getih, melena, utawa getih ing feses. Ing kasus sing parah, syok hemoragik bisa kedadeyan. Biasane kedadeyan sajrone 1 minggu sawise operasi, nanging uga bisa kedadeyan 2 nganti 4 minggu sawise operasi.

Perdarahan pasca operasi asring ana gandhengane karofaktor-faktor kaya ta kontrol tekanan getih pasca operasi sing kurang apik lan korosi pembuluh getih sing isih ana amarga asam lambung. Kajaba iku, getihen pasca operasi uga ana hubungane karo lokasi penyakit kasebut, lan luwih umum ing antrum lambung lan rektum ngisor.

Perforasi sing telat: Biasane katon minangka distensi abdomen, nyeri abdomen sing saya parah, tandha-tandha peritonitis, demam, lan pemeriksaan pencitraan nuduhake akumulasi gas utawa akumulasi gas sing tambah dibandhingake karo sadurunge.

Iki biasane ana gandheng cenenge karo faktor-faktor kayata jahitan tatu sing ora apik, elektrokoagulasi sing berlebihan, tangi kakehan nganti ora bisa obah, mangan kakehan, kontrol gula getih sing ora apik, lan erosi tatu dening asam lambung. a. Yen tatu kasebut gedhe utawa jero utawa tatu kasebut duwe fisOwah-owahan kaya sing mesthi, wektu istirahat ing amben lan wektu pasa kudu ditambah kanthi tepat lan dekompresi gastrointestinal kudu ditindakake sawise operasi (pasien sawise operasi saluran gastrointestinal ngisor kudu duwe drainase kanal anal); b. Pasien diabetes kudu ngontrol gula getih kanthi ketat; sing duwe perforasi cilik lan infeksi toraks lan weteng entheng kudu diwenehi perawatan kayata pasa, anti-infeksi, lan penekanan asam; c. Kanggo sing duwe efusi, drainase dada tertutup lan tusukan weteng bisa ditindakake. Selang kudu diselehake kanggo njaga drainase sing lancar; d. Yen infeksi ora bisa dilokalisasi sawise perawatan konservatif utawa digabungake karo infeksi toraks abdominal sing parah, laparoskopi bedhah kudu ditindakake sanalika bisa, lan ndandani perforasi lan drainase weteng kudu ditindakake.

Komplikasi sing ana gandhengane karo gas: Kalebu subkutanemfisema neosa, pneumomediastinum, pneumotoraks lan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditampilake minangka emfisema ing rai, gulu, dinding dada, lan skrotum) lan pneumofisema mediastinum (s)(( ...

Pneumotoraks parah kedadeyannalika operasi [tekanan saluran napas ngluwihi 20 mmHg sajrone operasi

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi dening rontgen dada darurat ing sisih amben], operasi asring bisa diterusake sawise drainase dada ditutupumur.

Kanggo pasien kanthi pneumoperitoneum sing jelas nalika operasi, gunakake jarum pneumoperitoneum kanggo nusuk titik McFarland.ing weteng ngisor tengen kanggo ngempekake udara, lan tinggalake jarum tusukan ing panggonane nganti operasi rampung, banjur copot sawise ngonfirmasi manawa ora ana gas sing metu.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan sing disebabake dening operasi endoskopik mili menyang dhadha utawa rongga weteng liwat bocor.
Fistula mediastinum esofagus lan fistula esofagus toraks umum kedadeyan. Sawise fistula kedadeyan, tindakake drainase dada tertutup kanggo njagaing drainase sing lancar lan nyedhiyakake dhukungan nutrisi sing cukup. Yen perlu, klip logam lan macem-macem piranti penutup bisa digunakake, utawa tutup lengkap bisa didaur ulang. Stent lan cara liyane digunakake kanggo mblokirfistula. Kasus sing parah mbutuhake intervensi bedhah cepet.

3. Manajemen pascaoperasi (ftindak lanjut)

(1) Lesi jinak:Patologinuduhake yen lesi jinak kayata lipoma lan leiomyoma ora mbutuhake tindak lanjut rutin wajib.

(2) SMT tanpa malignpotensial semut:Contone, NET rektal 2cm, lan GIST risiko sedang lan dhuwur, pementasan lengkap kudu ditindakake lan perawatan tambahan (operasi, kemoradioterapi, terapi sing ditargetake) kudu ditimbang kanthi kuat. (Rumusan rencana kasebut kudu adhedhasar konsultasi multidisiplin lan kanthi basis individu.)

(3) SMT potensial ganas sing endhek:Contone, GIST risiko rendah kudu dievaluasi nganggo EUS utawa pencitraan saben 6 nganti 12 sasi sawise perawatan, banjur diobati miturut pandhuan klinis.

(4) SMT kanthi potensi ganas sedheng lan dhuwur:Yen patologi pasca operasi ngonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal kanthi dawa >2cm, lan GIST risiko sedang lan dhuwur, pementasan lengkap kudu ditindakake lan perawatan tambahan (operasi, kemoradioterapi, terapi sing ditargetake) kudu ditimbang banget. perawatan). Formulasi rencana kasebut kudu adhedhasar[babagan awake dhewe 0118.docx]konsultasi multidisiplin lan kanthi basis individu.